起步于上世紀90?年代三甲醫院的手術(shù)部建設備受注目。至上世紀末醫院潔凈手術(shù)部建設已如火如茶。所幸我國于本世紀初正式頒布并實(shí)施了《醫院潔凈手術(shù)部建設標準》?與?GB5 0 3 3 3《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》?(簡(jiǎn)稱(chēng)《規范》)。國標的實(shí)施對我國醫院手術(shù)室的建設起到規范作用。使層流手術(shù)室的建設走上了健康發(fā)展的道路。經(jīng)過(guò)近十年的奮斗,迅速地改變了我?國手術(shù)室落后面貌。對我國關(guān)節置換、器官移植、腦外科和心臟外科等大型手術(shù)技術(shù)進(jìn)步起著(zhù)不可替代的保障作用。并對?降低深部感染，效果十分顯著(zhù)。同時(shí)我們也應該清醒地看到由于對潔凈手術(shù)部規范的誤讀。對其設計理念和污染控制思路理解不?當?造成一些醫?院潔凈手術(shù)部建設偏差。盡管《規范》主編單位組織了數次學(xué)習班但是某些工程技術(shù)人員沒(méi)有參加手術(shù)室《標準》與《規范》的編寫(xiě)。也沒(méi)有深入理解編制思路與依據。提出一些不合適的看法也是?可以理解的造成?了社會(huì )上對《規?范》一些誤解。針對這些誤解．本文根據筆者對我國《規范》理解作一些析疑。

1．誤讀：《規范》強行在我國推廣潔凈手術(shù)部，取消了適合我國國情的一般手術(shù)室

? ?這可能是將一般手術(shù)室與潔凈手術(shù)室誤為一體。因為2002年頒布的《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》顧名思義就是定義潔凈手術(shù)室．不涉及一般手術(shù)室。何從談起取消一般手術(shù)室？早在1989年頒布的JGJ49-88《綜合醫院建筑設計規范》就提出了一般手術(shù)室，而2003年在修訂時(shí)又詳盡地定義一般手術(shù)室概念以及控制措施。并發(fā)表多篇論文解釋與推廣一般手術(shù)室。修訂后《綜合醫院建筑設計規范》將以國家標準形式發(fā)表。在尚未頒布之前，仍執行原標準中一般手術(shù)室的規定。

2．誤讀：中國手術(shù)室規范與國外標準不同，自搞一套

　　其實(shí)1 997年著(zhù)手編制醫院潔凈手術(shù)部標準和規范時(shí)，我國醫院建設高潮剛剛興起?！兑幏丁肪幹平M特別關(guān)注國外有關(guān)醫院建筑和設施建造方面的文件，以及標準沿革與最新修訂的信息。當時(shí)西方國家除了德國等少數國家是以標準頒布外，其它均是以導則、指南、備忘錄等形式出版（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“醫院建設文件”）。實(shí)際上國際上沒(méi)有統一的醫院標準，且各國的標準、分級和控制措施差別很大。歐洲各國也各不同，即使美國也存在三個(gè)指導性文本，各自的一些條文并不相同，尤其在室內環(huán)境控制參數（如新風(fēng)量、換氣次數、溫濕度等）方面。我國《規范》到底以哪個(gè)國家標準作為藍本呢？為此編制組重點(diǎn)考察美國．德國，英國和日本的手術(shù)室，翻譯了這些國家相關(guān)醫院建設文件，并編寫(xiě)了四篇調研報告。在充分理解這些國家相關(guān)文件的基礎上，總結了我國醫院建設的經(jīng)驗與教訓，并結合我國國情對潔凈手術(shù)部進(jìn)行研究，經(jīng)過(guò)長(cháng)達5年的編制進(jìn)程才頒布了《規范》。因此談不上不參照國外醫院建設文件，也無(wú)法照搬哪個(gè)標準。近年來(lái)中國每年要建設幾千個(gè)手術(shù)室，其建設量之大在世界上也是罕見(jiàn)的?！兑幏丁房偨Y了這些豐富的建設實(shí)踐與技術(shù)積累．及時(shí)反映在《規范》上并形成相應條文。由于我國是一個(gè)發(fā)展中國家，有些條文是基于我國氣候特點(diǎn)和控制理念，采用了我國一些具有自主知識產(chǎn)權的新理念與成熟措施，特別強調在控制術(shù)后感染．保證醫療的前提下有效降低手術(shù)室的造價(jià)與能耗．我國《規范》形成了基于我國國情的潔凈手術(shù)室污染控制思路，與國外標準有些差異．這又有什么不好？

3．誤讀：《規范》與國外手術(shù)室等級或分級技術(shù)指標不同，不科學(xué)的確，美國外科學(xué)會(huì )和瑞士標準99-3 SKI400/5/2003均把手術(shù)室分為3個(gè)級別。由于英制與公制差異，室內懸浮菌上限濃度有所不同。兩者手術(shù)室中懸浮菌允許濃度見(jiàn)表1所示。德國標準DIN1946第4部分“醫院通風(fēng)空調”和英國“衛生技術(shù)備忘”均將手術(shù)室分為兩級。但德國標準并未列出控制指標。估計是三級手術(shù)室的前面兩級。即將頒布的歐洲標準CEN/TC284仍將手術(shù)室分為3個(gè)級別。

我國在1989年出版的JGJ49-88《綜合醫院建筑設計規范》就提出了手術(shù)室的三個(gè)等級，規定了潔凈手術(shù)室三級過(guò)濾與手術(shù)區層流等技術(shù)措施。只不過(guò)2003年頒布的《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》將前面兩級細分為四級以適應我國國情。

我國2003年頒布的《規范》是以微生物濃度作為級別主要指標將手術(shù)室分級，按不同手術(shù)切口要求確定的。國外標準要求在手術(shù)中所達到的懸浮菌濃度值（動(dòng)態(tài)）和我國GB15928-1995《醫院消毒衛生標準》一致（見(jiàn)表2）。

我國《規范》根據我國國情將國外前2個(gè)等級分為4級（見(jiàn)表2）．考慮到我國目前地區差異較大，為適應不同地區的各種情況而設定的?！兑幏丁氛_評估了室內懸浮茵對術(shù)后感染影響的關(guān)系，不推薦單向流（層流）潔凈手術(shù)室．而是以第Ⅱ級潔凈手術(shù)室為準，故命名為“標準潔凈手術(shù)室”相當于國外Ⅰ級手術(shù)室在我國推廣?；蛘哒f(shuō)在一般場(chǎng)合下可以替代美國、日本等一級手術(shù)室，以大大降低我國手術(shù)室造價(jià)與運行費用。德國標準中高度無(wú)菌手術(shù)室的送風(fēng)量就是3600m3/h，與Ⅱ級潔凈手術(shù)室送風(fēng)量相當。對于非器官移植等深部手術(shù)，懸浮菌并非是引起術(shù)后感染的最主要因素．完全可以在Ⅱ級潔凈手術(shù)室中進(jìn)行。但如器官移植等手術(shù)確實(shí)需要更高的無(wú)菌環(huán)境控制，則可在特別潔凈手術(shù)室（即Ⅰ級手術(shù)室）中實(shí)施。這樣可大大縮?、窦壥中g(shù)室使用范圍或者說(shuō)降低了它的建設量．

對于要求較低的手術(shù)室《規范》意圖用Ⅳ級準潔凈手術(shù)室替代國外2級手術(shù)室，這是為了讓一般醫院都能用上潔凈手術(shù)室．在《規范》要上報審批之際我們得到了美國《醫院和衛生設施設計與建造指南》?2001年修訂版本。修訂版本對醫院功能科室的送風(fēng)量作了較大的更改。其中將手術(shù)室送風(fēng)量降到1 5次/h（與我國Ⅳ級準潔凈手術(shù)室相當）．但新風(fēng)量降到3次/h（注意：注釋中表明如為排除麻醉余氣以及排除使用激光刀產(chǎn)生的臭氣則要求新風(fēng)量不低于10?次/ h )。這為我國《規范》分級提供了依據但Ⅳ級準潔凈手術(shù)室并沒(méi)照搬美國對新風(fēng)量的規定，而將最小新風(fēng)量規定為4次/h。這幾年實(shí)施下來(lái)新風(fēng)量規定是合適的。另外對于要求稍高手術(shù)環(huán)境可以采用Ⅲ級的一般潔凈手術(shù)室，與德國標準中一般無(wú)菌手術(shù)室2400m3/h送風(fēng)量相當。

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這種分級思路已廣被我國所接受?？梢?jiàn)《規范》對潔凈手術(shù)室設置4個(gè)不同等級．完全出于我國國情，這對普遍提高我國手術(shù)室水平．降低造價(jià)與運行費用有積極意義。至于國外的第3級手術(shù)室，常用于創(chuàng )傷手術(shù)室(Trauma room)或清創(chuàng )處置室(Treatment room)。我國在2003年修訂國家標準《綜合醫院建筑設計規范》時(shí)更為詳盡地定義了一般手術(shù)室，與國外相當。送風(fēng)量也與國外標準6次換氣一致。

4．誤讀：國外醫院建設文件指的是動(dòng)態(tài)指標，我國《規范》規定靜態(tài)指標沒(méi)道理

我國《規范》的手術(shù)室分級規定的是靜態(tài)的控制指標．因為作為醫院建設文件應與《旋工及驗收規范》?JGJ 71-90等規范一致，規定工程竣工驗收在靜態(tài)下進(jìn)行。在潔凈手術(shù)室正常運行后再進(jìn)行綜合性能全面評定。長(cháng)期以來(lái)已被證明對保證工程質(zhì)量與有效進(jìn)行工程驗收是十分成熟的。而我國《醫院消毒衛生標準》則規定的是從事各類(lèi)醫療活動(dòng)的衛生標準用于運行監督，當然規定的是動(dòng)態(tài)指標。

至于《規范》規定的手術(shù)區內懸浮菌濃度值（靜態(tài)），理應比國外建設文件中懸浮菌指標（動(dòng)態(tài)）小得多，如果直接套用國外標準，對于靜態(tài)控制指標來(lái)說(shuō)要求太低，形同虛設，失去控制意義。根據我國手術(shù)室的特點(diǎn)依據大量測定數據以及理論計算結果確定了如表2所示的懸浮菌濃度指標。這些指標體現了國內關(guān)于浮游菌和沉降菌關(guān)系的科研成果，又兼顧國外已有的數據。經(jīng)過(guò)對我國大量已建成的幾百個(gè)手術(shù)室調研這些分級指標是完全可以達到的。使得《規范》的分級數據更具科學(xué)性先進(jìn)性和可行性。

5．誤讀：國外醫院建設文件不提潔凈度級別，為什么我國《規范》要提

? ?的確我國《規范》依據我國國情在手術(shù)部分級同時(shí)引入了潔凈度級別概念只是將空氣潔凈技術(shù)作為保障措施，并一再強調潔凈度只是驗收指標菌濃才是運行指標?？梢栽O想下如果我國《規范》不引用潔凈度這個(gè)指標那么工程中空氣過(guò)濾

器質(zhì)量及其安裝的優(yōu)劣換氣量氣流分布狀態(tài)等都無(wú)法控制，這對于驗收并確保手術(shù)環(huán)境的質(zhì)量是極其不利的。就我國施工安裝現狀來(lái)說(shuō)，可能會(huì )更造成更大的浪費。盡管日本歷來(lái)十分遵循歐美相關(guān)標準和規范，但日本《醫院設計和管理指南》從編寫(xiě)直至2004年頒布的最新修訂稿仍保留了潔凈度級別這也是基于日本國情無(wú)可非議。為什么我國《規范》不能采用呢？

6．誤讀：《規范>對空氣凈化要求高于國外醫院建設文件，不符合中國國情

? ?至于手術(shù)部空氣凈化要求，我國《規范》與國外醫院建設文件的最大差別確實(shí)在于手術(shù)室的通風(fēng)空調系統的空氣過(guò)濾器配置的級數與效率，因此也易被人誤讀。國外醫院第2級手術(shù)室采用兩級過(guò)濾，第一級過(guò)濾的是粗效過(guò)濾器（相當于美國標準最低檢測效率MERV8或歐洲標準G4），第二級過(guò)濾的是高中效過(guò)濾器（相當于美國標準最低檢測效率MERV14或歐洲標準F8 - F9）。我國《規范》提出的手術(shù)室通風(fēng)空調系統均要求三級過(guò)濾即使Ⅳ級準潔凈手術(shù)室最后一級也要求亞高效過(guò)濾器。那么凡高于國外標準就不符合我國國情嗎？

? ?反之這正是因為基于我國國情，考慮到我國的現實(shí)條件下室外大氣塵濃度是歐美國家2至3倍，為達到同樣的手術(shù)環(huán)境，不得不在系統中增加空氣過(guò)濾級數，并提高末級過(guò)濾效率。這就是在國外的普通空調到我國變成了”凈化空調的緣故。這是非常臺乎道理的。就達到所要求的手術(shù)環(huán)境來(lái)說(shuō)也許在歐美國家根本稱(chēng)不上的潔凈手術(shù)室，在我國《規范》中至少也被稱(chēng)為準潔凈手術(shù)室。這個(gè)“準”字也可以說(shuō)是中國“特色”。從這個(gè)層面上講尤其是低級別潔凈手術(shù)室在我國具有特殊的意義。只有我國《綜合醫院建筑設計規范》中般手術(shù)室“僅與國外Ⅱ級手術(shù)室的空氣過(guò)濾器的級數與效率相同。

7．誤讀：《規范》片面夸大空氣凈化對術(shù)后感染控制功效

? ?其實(shí)《規范》對此一直保持十分清醒的頭腦，接觸污染一直是術(shù)后感染主要原因但是作為一個(gè)建筑技術(shù)規范只能通過(guò)合理平面布局潔污分流、水處理等措施來(lái)控制接觸污染借助于空氣凈化技術(shù)控制氣溶膠污染，而其它控制措施應在醫院消毒規范中規定。正因為長(cháng)期以來(lái)消毒滅菌規程十分完善與規范國內才對空氣途徑污染予以重視。作為建筑技術(shù)規范應該認識到潔凈技術(shù)（注意：并非只是空氣凈化）對維持手術(shù)部無(wú)菌環(huán)境控制起著(zhù)十分重要的作用針對環(huán)境無(wú)菌要求提出相應技術(shù)措施，但是無(wú)菌環(huán)境對術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)不是建筑技術(shù)規范所涉及的。希望我國相關(guān)的衛生學(xué)專(zhuān)家多作這方面的工作為設計提供更多資訊。

? ?由于我國缺乏醫療工藝工程師或相關(guān)的衛生學(xué)專(zhuān)家《規范》為適應我國國情、便于醫院建筑設計不得不對相應級別手術(shù)室所適宜手術(shù)內容（是我國醫學(xué)專(zhuān)家推薦）作了提示（不是規定），這點(diǎn)與國外醫院建設文件不同。并非片面夸大空氣凈化對術(shù)后感染控制功效。也許在客觀(guān)上會(huì )引起建筑設計人員盲目套用因此要求在手術(shù)室建設時(shí)衛生學(xué)專(zhuān)家必須根據手術(shù)內容與感染控制實(shí)際需求來(lái)確定相適宜的手術(shù)室級別。國外隨著(zhù)醫療技術(shù)與設備的進(jìn)步，使得手術(shù)醫護人員減少手術(shù)創(chuàng )面縮小，微創(chuàng )手術(shù)等發(fā)展，對室內換氣次數、壓差要求確實(shí)降低，空氣凈化對術(shù)后感染控制作用縮小。這種發(fā)展值得我們重視。

8．誤讀：為什么中國“規范”不允許手術(shù)室水平層流

? ?首先《規范》并沒(méi)有明文禁止使用水平層流（單向流）?！兑幏丁分皇菍⑹中g(shù)室劃分為手術(shù)區和周邊區兩個(gè)控制區。并利用手術(shù)區和周邊區定義分級，使得局部送風(fēng)和保護手術(shù)部位的方案更系統更具體。這樣做既便于控制污染又有利于節能。根據我國手術(shù)室實(shí)施的經(jīng)驗教訓以及我國科研成果認為，局部垂直單向流相對于水平層流抑制污染效果更好，風(fēng)速更低，而且從送風(fēng)口到手術(shù)切口距離更短因此對于新建的手術(shù)室雖然允許但不推薦水平層流手術(shù)室。世界各國醫院建設文件均沒(méi)有提及水平層流手術(shù)室只有日本除外。

? ?2003年美國供熱、制冷和空調工程師學(xué)會(huì )的手冊中的應用篇(ASHRAE Handbook．2003 HVAC?Applications)也認為：“氣流從天花板進(jìn)八房間垂直向下流動(dòng)，經(jīng)對側墻下幾個(gè)出風(fēng)口排出可能是將微生物濃度控制在可接受水平的最有效的氣流分布形式”，并建議采用單向性送風(fēng)口，避免采用高誘導性能頂送風(fēng)口或側送風(fēng)口。美國肯定的這種氣流分布形式與我國《規范》是一致的。

9．誤讀：由于《規范》的實(shí)旆使得我國手術(shù)室造價(jià)超高

? ?目前手術(shù)部建設費用普遍較高，尤其是有的三甲醫院手術(shù)部造價(jià)更是超高，其實(shí)在編制規范時(shí)就特別重視“降低造價(jià)與運行費用?的問(wèn)題．在總則1 0 4條文明確規定’應注重空氣凈化處理這一關(guān)鍵，特別加強關(guān)鍵部位的保護意識。在建筑上應以實(shí)用、經(jīng)濟為原則”還規定了上限風(fēng)量。并且強調利用空氣凈化保護關(guān)鍵部位的思路，強調降低送風(fēng)量，強調經(jīng)濟實(shí)用的裝修與配置，可大大降低手術(shù)室造價(jià)與運行費用。

? ?根據我們的調研，目前手術(shù)部建設費用偏高的原因大多在于手術(shù)部過(guò)大體量，奢華的裝修與超高的醫療配置，不臺理的平面布局，不合適的自控與冗余智能化，甚至整套進(jìn)口國外手術(shù)室，當然也存在過(guò)量的凈化空調設施，這些均有悖于《規范》本意。即便如此，凈化空調系統的費用般也只占總價(jià)的五分之一，而凈化占空調系統造價(jià)中的份額則更少。對于我國大氣質(zhì)量現狀不強調凈化不要說(shuō)無(wú)法保障手術(shù)環(huán)境，就連般的空氣品質(zhì)的要求都達不到。凈化空調并不等于費錢(qián)與高能耗，過(guò)濾除菌應是最有效最可靠最安全最經(jīng)濟的手段。如采用其它所謂“高科技”除菌手段不僅手術(shù)環(huán)境無(wú)法保障而且造價(jià)會(huì )更高。相反，如果到了21世紀再不推廣潔凈技術(shù)控制手術(shù)環(huán)境。甚至不制定我國規范或照搬他國標準，那今天又會(huì )出現怎樣的局面？有一點(diǎn)可以肯定，財力、物力的浪費會(huì )更大。

10．誤讀：由于《規范》的實(shí)施使得手術(shù)室運行能耗超高

? ?在《規范》編制過(guò)程中特別關(guān)注運行能耗。針對于不同級別手術(shù)室的無(wú)菌水平充分考慮我國國情，提出用低風(fēng)速局部送風(fēng)保護手術(shù)關(guān)鍵區域又十分慎重地確定其溫濕度換氣次數新風(fēng)量，壓差值等技術(shù)參數這對降低整個(gè)系統造價(jià)與能耗至

關(guān)重要。如果理解了上文的析疑，這些技術(shù)參數即使送風(fēng)量與國外標準基本相當。而且我國《規范》還將室溫提高到22℃～?25℃噪聲水平也略有放寬。Ⅰ級潔凈手術(shù)室噪聲放寬到52?dBA其它潔凈手術(shù)室噪聲放寬到50?dBA．運行能耗就可以控制得更低。

? ?醫院是多種病原與易感人群高度集合的特殊場(chǎng)所手術(shù)部位感染又是最難于控制的院內感染考慮到潔凈手術(shù)部這樣個(gè)保障體系，《規范》提出手術(shù)部應處于受控狀態(tài)實(shí)現有序壓力梯度控制：認為高濕度不僅誘發(fā)空調系統二次污染而且還

引起室內微生物繁殖、增大人體的發(fā)菌量為此提出濕度優(yōu)先控制的理念。為此《規范》還相應提出了在系統層面上解決這些問(wèn)題的新理念與新措施這些均已在大量的工程中推廣并被證實(shí)十分有效、節能。當然有的卻仍將”受控狀態(tài)??一梯度壓

差與濕度優(yōu)先控制”理解為單純的自控概念用傳統的方法去控制系統運行，確實(shí)十分耗能。

可見(jiàn)新建或改建手術(shù)部運行能耗增加應該理性分析一部分是手術(shù)環(huán)境改善所引起，這是必需的另方面是對《規范》誤讀造成的，但不能全說(shuō)成是《規范》導致的。

《規范》是基于我國大量成熟的科研成果與豐富工程實(shí)踐．充分吸取各國標準先進(jìn)理念而編寫(xiě)的．當然《規范》也會(huì )隨著(zhù)我國醫療技術(shù)的進(jìn)步與術(shù)后感染控制理念而發(fā)展，每四年會(huì )修訂次，不斷提高與完善。以上只是根據個(gè)人看法與理解，對我國手術(shù)部建筑技術(shù)規范及其編制理念控制思路，技術(shù)措施等方面作些析疑，希望本文有助于加深對《規范》的理解與執行，推動(dòng)我國潔凈手術(shù)部健康發(fā)展。