手術(shù)室工程手術(shù)室工程是指手術(shù)室，層流手術(shù)室，特別手術(shù)室，凈化手術(shù)室工程，是醫學(xué)技術(shù)與工程技術(shù)結合的產(chǎn)物是醫學(xué)技術(shù)與工程技術(shù)結合的產(chǎn)物。隨著(zhù)醫療新技術(shù)和新的手術(shù)工具的不斷涌現，帶動(dòng)了手術(shù)量的迅 猛上升。大部分醫院原有的老手術(shù)室在空間布局、設施標準、裝備功能等方面已無(wú)法滿(mǎn)足新技術(shù)的應用要求，同時(shí)人們對手術(shù)環(huán)境和手術(shù)質(zhì)量也提出了更高的標準，新建和改擴建的高標準潔凈手術(shù)室已成為醫院發(fā)展建設中的重點(diǎn)之一。如何利用新技術(shù)和新材料設計適合未來(lái)發(fā)展需求的高標準手術(shù)室，是現代醫院所應考慮的問(wèn) 題。
1手術(shù)室的要求
手術(shù)室是醫院中無(wú)菌潔凈要求最嚴格的地方之一，手術(shù)室的建設、布局、工作流程和管理都是圍繞無(wú)菌要求設計的。
?手術(shù)室又是醫療設備密集的科室，除手術(shù)床、無(wú)影燈外，麻醉機、監護、電刀以及自體血回收機、手術(shù)顯微 鏡、影像系統等已成為手術(shù)常用設備。隨著(zhù)技術(shù)的發(fā)展，新的手術(shù)工具不斷涌現，如各類(lèi)軟硬內窺鏡下手術(shù)、導航設備、立體定位系統、手術(shù)機器人等微創(chuàng )手術(shù)輔助設備等，如此眾多的設備擁擠在手術(shù)室內，對設備布局、安裝、配電及用電安全提出了更高的要求。
?另外，現在各家醫院分散建設的導管室、膀胱鏡室等，有些也是參照手術(shù)室要求建立起來(lái)的準手術(shù)室。尤其是 開(kāi)展介入治療的導管室，基本上是嚴格按照手術(shù)室的規范管理和使用，這些科室廣義上說(shuō)也是擴展的手術(shù)室。這些準手術(shù)室在老醫院都是見(jiàn)縫插針式地建設，新建醫院應該綜合考慮這些科室與常規手術(shù)室間的布局安排。
2手術(shù)室感染控制原則
?防止和降低手術(shù)感染是手術(shù)室建設最基本的要求，感染控制的方法有：(1)通過(guò)術(shù)前備皮和術(shù)中對非手術(shù)區域的無(wú)菌覆蓋，減少患者自身感染；(2)對手術(shù)器具和物品的嚴格消毒或隔離，減少外源接觸感染；(3)降低空氣中的灰塵和微生物粒子，減少懸浮污染物的擴散感染；(4)使用抗生素。這是一種補救措施，其靠藥物去控制已發(fā)生的感染。
?我國目前普遍存在的問(wèn)題是，只注重預防感染結果，而忽略了對感染的全過(guò)程控制。臨床表現是依靠大量抗生素來(lái)減少術(shù)后感染率，而對手術(shù)無(wú)菌過(guò)程缺乏嚴格控制。
?為減少抗生素的濫用，必須提高手術(shù)室潔凈水平，嚴格無(wú)菌操作和管理，加強對整個(gè)手術(shù)過(guò)程的控制，切斷所有可能的污染途徑(包括空氣)，阻止細菌接觸手術(shù)創(chuàng )口進(jìn)入人體，這是當前醫院感染控制建設的發(fā)展方向。
?3潔凈手術(shù)室標準
?潔凈手術(shù)室建設屬于醫院建筑和采暖通風(fēng)技術(shù)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，我國在此方面已經(jīng)建立起許多國家標準和規范。比如：JCJ4988《綜合醫院建筑設計規范》，FL0106 YFB001-1995《軍隊醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》，《潔凈室施工及驗收規范》等等。
最新潔凈手術(shù)室標準是建設部去年頒布實(shí)施的GB50333-2002《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》(下簡(jiǎn)稱(chēng)《規范》)。新的《規范》對潔凈手術(shù)室的定義、組成、潔凈等級、潔凈方法、建筑設計、技術(shù)指標、施工和驗收都進(jìn)行了嚴格的規定和要求，對手術(shù)室的醫用氣體、配電、給排水和消防，甚至潔凈手術(shù)室內的基本設施裝備(如無(wú)影燈、手術(shù)床、觀(guān)片燈、對講電話(huà)等)也都作了詳細的規定。根據規范，按手術(shù)有菌或無(wú)菌的程度，手術(shù)間劃分成以下4類(lèi)”(見(jiàn)表1)：
表1 手術(shù)間劃分的等級
等級 ?手術(shù)室名稱(chēng) ? ?級別 ?適用手術(shù)類(lèi)型
Ⅰ 特別潔凈手術(shù)室 100 關(guān)節置換、器官移植、心臟等外科手術(shù)
Ⅱ 標準潔凈手術(shù)室 1000 胸、腹、骨、肝膽胰、整形等手術(shù)
Ⅲ 一般潔凈手術(shù)室 10000 普通外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)
Ⅳ 準潔凈手術(shù)室 ? ?30萬(wàn) ?腸穿孔、腹膜炎、結核性膿腫等手術(shù)
手術(shù)室潔凈度級別基本上是按照美國宇航局分類(lèi)標準對無(wú)菌手術(shù)室進(jìn)行分類(lèi)，例如100級層流手術(shù)室的標準為每立方英尺空氣中大于0.5lxm的塵粒數應小于100個(gè)，或每升空氣小于3.5個(gè)，我國標準規定為小于3500個(gè)／立方米；1000級為每立方英尺空氣中大于0.5gm的塵粒數應小于1 000個(gè)，或每立方米空氣中應小于35000個(gè)，依次類(lèi)推。
?作為生物，實(shí)際上是以細菌濃度來(lái)分級，強調潔凈度是減少細菌的必要保障條件。用手術(shù)區沉降細菌濃度來(lái)表示，I級手術(shù)室手術(shù)區要求不大于0.2個(gè)／30rain，Ф90皿(5個(gè)／立方米)，相應Ⅱ級手術(shù)室為0.75個(gè)／30rain，Ф90皿(25個(gè)／立方米)，m級手術(shù)室為2個(gè)／30min，Ф90皿(75個(gè)／立方米)，Ⅳ級手術(shù)室為5個(gè)／30rain，Ф90皿(175個(gè)／立方米)，有關(guān)定義和標準可參考《規范》。對于潔凈手術(shù)室工程驗收及檢測方法和程序，《規范》中也作了明確和詳細的要求。
?4手術(shù)室布局
?手術(shù)室平面布局原則使功能流程合理、潔污流線(xiàn)分明(見(jiàn)圖1)，以有利于減少交叉感染，有效地組織空氣凈化系統，經(jīng)濟地滿(mǎn)足潔凈質(zhì)量。根據國外手術(shù)室的成功范例及《規范》的要求，手術(shù)室應按照3區2通道的原則布局(即手術(shù)區，輔助區，其它用房區，潔凈走道和準潔凈走道)，術(shù)前術(shù)后人員及無(wú)菌物品從清潔走道通過(guò)，術(shù)后污物從污物通道通過(guò)，這樣清污分離可使手術(shù)后的污物及時(shí)得到處理，從根本上減少交叉污染的可能性。
合理安排人流和物流，使流線(xiàn)短捷，方便醫護人員的活動(dòng)。這樣才能提高效率，有效防止交叉感染。建筑布局要簡(jiǎn)潔，人流和物流不能搞得過(guò)于繁瑣、復雜。否則工作人員會(huì )棄之不用，如自由走動(dòng)，更易造成污染。
5手術(shù)室的無(wú)菌設計
手術(shù)室無(wú)菌設計涉及建筑和裝飾各個(gè)方面，如室內裝修要求，滅菌方法，設施的自動(dòng)控制等。但關(guān)鍵的是手術(shù)室內空氣凈化處理，醫院手術(shù)環(huán)境必須采用空氣潔凈技術(shù)，任何普通空調器都不得直接用于手術(shù)室。
《規范》對不同級別手術(shù)室凈化空調系統的技術(shù)要求、潔凈間的氣流組織以及空調設備和部件材料的技術(shù)選擇都作了詳盡的說(shuō)明。
潔凈手術(shù)室的建設和使用是非常昂貴的，每簡(jiǎn)潔凈手術(shù)室都要采用獨立設置的凈化空調機組，凈化系統至少設有三級空氣過(guò)濾，天花板集中送風(fēng)滿(mǎn)布率大于0.75，換氣次數20~36次/小時(shí)，對100級層流手術(shù)室工作面平均風(fēng)速要達到(0.25-0.35)m／s，最小新風(fēng)量60m3／h? 人，以及噪聲、壓力、溫度和濕度的要求等等，這一切全都依賴(lài)巨大的電力消耗來(lái)支撐。潔凈程度越高，其建造成本、運行費用和能耗也越多。因此，潔凈手術(shù)室的建設要充分考慮到運行經(jīng)濟性和臨床有效性，是否需要建設高潔凈度的控制空間，如單向層流潔凈手術(shù)室要全面慎重地進(jìn)行論證。
應當認識到，引發(fā)感染的途徑多種多樣，主要是接觸途徑，并非空氣途徑?？諝鈨艋胧┲粚︻A防患者感染具有 潛在優(yōu)勢，并不能保證患者絕對不受感染。往往區域無(wú)菌程度越高、管理越嚴的手術(shù)室，病人通過(guò)直接接觸感染或醫生無(wú)菌操作不當而引起感染的可能性越大。因此加強綜合無(wú)菌控制和管理，制定全過(guò)程、全方位的保障措施，也是無(wú)菌手術(shù)室建設的重要工作。
6可維修原則
高級潔凈手術(shù)室在應用中，不可避免地面臨設施維護及升級，醫療設備安裝等各種施工工程，如何對施工手術(shù)室 進(jìn)行有效隔離，從而不影響其他房間工作，也是手術(shù)部門(mén)設計必須考慮的問(wèn)題。老式設計的手術(shù)室只要有一間手術(shù)室需要施工，就破壞了整個(gè)無(wú)菌系統，造成整個(gè)手術(shù)部門(mén)都不能開(kāi)展工作。眾所周知，醫院的手術(shù)室工作安排非常滿(mǎn)，很難安排整段時(shí)間進(jìn)行維護性施工。我們曾有過(guò)這樣的經(jīng)歷，為在一間潔凈手術(shù)室內懸掛1臺大屏幕監視器，因需要破壞密封吊頂安裝吊架，一個(gè)簡(jiǎn)單工程前后歷經(jīng)3周，實(shí)際工作時(shí)間不到1天。 因此，如何從設計上保證今后使用中的可維修性也是手術(shù)室設計是否成功的重要因素，新潔凈手術(shù)室的建設應盡量采用新型墻體和裝飾建材，既減少墻體占用面積，又便于風(fēng)道和各種水、電、氣管路以及放射防護的安裝與施工，今后維護和修理也可減少施工粉塵和垃圾，提高工作效率，降低對臨床工作的干擾和影響。
根據國內外成功手術(shù)室建設經(jīng)驗，設置手術(shù)室技術(shù)夾層是非常有效和必要的。雖然此會(huì )占據一個(gè)樓層的建筑面 積，但對于安裝布置眾多送、回風(fēng)管道和各種水、氣、電及通訊管線(xiàn)非常有利，同時(shí)也便于安置各級潔凈間獨立或共用的設備機組，在手術(shù)層面不用預留相當面積的機房等，提高手術(shù)室面積使用效率，縮短流線(xiàn)長(cháng)度。其減少手術(shù)室吊頂內施工的復雜性，大部分設備維護工作可以在夾層中進(jìn)行，從而減少對手術(shù)室工作的影響。
7手術(shù)室內醫療設備
隨醫療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)中使用的醫療設備越來(lái)越多，特別是像心臟、顱腦、器官移植等大型手術(shù)，不但對無(wú)菌 環(huán)境要求高，手術(shù)中使用設備也非常多，除電動(dòng)手術(shù)床、無(wú)影燈等基本裝備外，電刀、麻醉、監護系統、手術(shù)顯微鏡、體外循環(huán)系統、除顫器、血液檢查分析系統、輸液裝置、自體血回收設備、X線(xiàn)影像設備，以及攝像教學(xué)系統，信息系統等等，都要在手術(shù)間內同時(shí)工作。
合理布置設備并分配電源是設備安全應用的基礎。我國目前大多數手術(shù)室設備都是安置在各種推車(chē)上，工作時(shí)這 些設備圍繞著(zhù)手術(shù)臺，僅機器電源線(xiàn)就會(huì )鋪滿(mǎn)一地。隨著(zhù)醫療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，各種新儀器還會(huì )不斷增加，僅以手術(shù)切割工具為例，從普通手術(shù)刀發(fā)展到高頻電刀，再到氬氣電刀、高頻等離子手術(shù)刀、激光手術(shù)刀、超聲手術(shù)刀、高壓噴水手術(shù)刀，還有冷凍手術(shù)刀和高溫手術(shù)刀等等，各種手術(shù)工具都具有獨特功能和作用，并 且新工具的應用并不能替代和淘汰原有工具。所以新建手術(shù)室應該考慮把一些常用的設備懸掛安裝，以減少手術(shù)室地面的混亂。
設備懸掛安裝我們過(guò)去很少考慮，主要是嫌安裝麻煩，需要進(jìn)行手術(shù)室內土木施工。這是因為手術(shù)室在建設時(shí)沒(méi)有考慮到懸掛安裝設備的需求，因而沒(méi)有設計必要的安裝結構和設施。如果考慮到這些，手術(shù)室的天花板每隔65cm左右設一條高強度型鋼，型鋼下面朝室內方向露出一條寬lcm的槽用于手術(shù)室內設備的安裝，2個(gè)側翼用于安裝吊頂，型鋼滿(mǎn)布天花板，如圖2所示(開(kāi)槽不使用的地方查以用PVC扣板或膠帶封上)。
有了剛性天花板，任何設備的懸掛安裝就變得比較容易，我們可以很方便地安裝滑軌，設備安裝在滑車(chē)上，用時(shí) 拉過(guò)來(lái)，不用時(shí)推開(kāi)，電氣線(xiàn)路走天花板上，不用在地面上拖來(lái)拖去。像常用的手術(shù)電刀、監護設備、手術(shù)顯微鏡、醫療氣體和電源等都可以考慮懸掛安裝，減少手術(shù)室地面管線(xiàn)，以方便一些移動(dòng)設備如X線(xiàn)機的進(jìn)出和擺位。
?剛性大花板的施工可能稍貴些，但與潔凈手術(shù)室整體造價(jià)相比并不算奢侈，目前可能比較困難的是異型型鋼的供應問(wèn)題，在此希望我國冶金工業(yè)界能夠盡快開(kāi)發(fā)出滿(mǎn)足懸掛安裝需要的型鋼來(lái)。
?8手術(shù)室內設備供電系統
?手術(shù)室內儀器使用隔離電源已是公認的標準，隔離電源應具有安全監測和報警裝置。問(wèn)題是隨著(zhù)室內設備的增多，電源消耗也變大，特別是大功率設備如一些激光器、X線(xiàn) 機等對電源提出了更高的要求，連接在同一電源上的用電設備之間的干擾必須認真考慮，每間手術(shù)室由一個(gè)隔離變壓器供電已不能滿(mǎn)足今后的應用要求，應該把大功率設備供電與其它設備供電分開(kāi)，使用獨立的隔離變壓器，手術(shù)室內的電源插座也應有明顯的區分標志來(lái)表示不同的供電單元。
?由于個(gè)別大功率設備使用三相電源，可以考慮在手術(shù)室內或者在走廊相應位置預留一些三相電源接線(xiàn)箱，功率20kW以上，以備以后應用需要。否則，在潔凈手術(shù)區域內很難找到大功率電源，將影響一些業(yè)務(wù)的開(kāi)展。
?實(shí)際應用中常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題是，所有手術(shù)室室內電源都使用我國標準的扁三插單相插座，而進(jìn)口設備大都配備 歐式插頭。新機器到貨后，要么換插頭，要么配接線(xiàn)板，這都會(huì )降低電源連接的安全性。我國已經(jīng)成為世界重要的醫療器械產(chǎn)銷(xiāo)市場(chǎng)，我們也應該建立自己的技術(shù)標準，凡進(jìn)口醫療電器產(chǎn)品，其電源接線(xiàn)必須符合我國的規范和要求。其產(chǎn)品在中國注冊，符合我國的國家標準應該是市場(chǎng)準入條件之一，望有關(guān)部門(mén)能夠重視此問(wèn) 題。
?9手術(shù)室信息系統、PACS等
?目前醫學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展非常迅速，各類(lèi)三維成像技術(shù)為手術(shù)計劃的制定和手術(shù)過(guò)程引導提供了豐富的工具?？梢韵胂笤诓贿h的將來(lái)，現在常規的X光、CT機或MRI靜態(tài)的影像已無(wú)法滿(mǎn)足醫生的需要，因為他們要看動(dòng)態(tài)的可轉動(dòng)的三維立體影像，因此在手術(shù)室配置三維影像工作站將是遲早的事?，F在已經(jīng)進(jìn)入臨床的立體定向裝置和手術(shù)導航系統都要求醫院提供患者的三維CT或MRI影像。因此，從發(fā)展角度看，手術(shù)室必然是醫院PACS系統的最重要用戶(hù)。無(wú)論醫院現在是否建立了PACS系統，新建手術(shù)室一定不要忽略計算機網(wǎng)絡(luò )的建設，每間手術(shù)室都要預留網(wǎng)絡(luò )接口。
?另外，隨著(zhù)介入人體的工具和人工植入物使用的增多，術(shù)中進(jìn)行X光檢查的需求也不斷增加，比較大的手術(shù)部門(mén)將配備多臺術(shù)中透視用數字化移動(dòng)式C臂X線(xiàn)機。C臂X線(xiàn)系統可立即獲得實(shí)時(shí)影像，并可進(jìn)行任意角度攝影，工作效率高，對于只需要臨時(shí)拍片的患者，由于C臂X線(xiàn)系統工作時(shí)占地面積大，在手術(shù)環(huán)境中不方便推來(lái)推去，仍需要由相對小巧的移動(dòng)拍片機完成。
術(shù)中照相大多數醫院目前仍然通過(guò)放射科進(jìn)行床旁照相的方式解決，其工作流程慢，效率低。隨著(zhù)CR和DR技術(shù)應用的普及，為大型手術(shù)部門(mén)專(zhuān)門(mén)配備移動(dòng)照相設備和CR或便攜式子板DR系統已成為可能。如果術(shù)中照相應用本地CR／DR系統，拍照完后立即可獲得圖像，大大提高工作效率，縮短手術(shù)時(shí)間。
10手術(shù)室數字化控制
除醫療儀器外，潔凈手術(shù)室自身就是1臺依靠電力運 行復雜機電設備，僅空調系統就要監測和控制每間手術(shù)室的溫度、濕度、壓力、通風(fēng)量、新風(fēng)量等參數，并要維持不同潔凈區域的壓差。潔凈手術(shù)室要嚴格控制人員流動(dòng)，因此有必要建立完善的內部通訊系統，甚至可以考慮安裝全視野的電視監視系統，對每個(gè)手術(shù)室進(jìn)行全方位監控。從手術(shù)示范教學(xué)和會(huì )診需要出發(fā)，在無(wú)影燈 上配置手術(shù)攝像機(或者主刀醫生佩帶眼鏡式或頭燈式攝像機)，對于新建手術(shù)室應該是必備的設備(可根據需要現裝，但必須預埋線(xiàn)路)。所有這些信息都需要進(jìn)行集中控制和顯示，因此在現代手術(shù)室出現1個(gè)擁有一面電視墻和一排控制電腦的中心控制室(或護士站)是技術(shù)發(fā)展的需要和必然趨勢。該控制中心可對空調、燈光、影像、手術(shù)信息等進(jìn)行集中控制和管理。另外，手術(shù)室綜合信息管理也面臨手術(shù)安排，人員排班，器材的消毒、儲備和消耗管理，以及每臺手術(shù)的全過(guò)程記錄管理(時(shí)間、人員、麻醉、藥品和器材消耗、手術(shù)信息發(fā)布)等，這一系列復雜的過(guò)程也要進(jìn)行計算機管理，并要納入醫院信息系統(HIS)中。這一切都對手術(shù)室人員素質(zhì)和人員組成提出新的要求。
11手術(shù)室環(huán)境管理
有了高標準的硬件設施，還必須有完善的管理措施才能達到預期的控制目標。做好手術(shù)室環(huán)境管理應包括以下幾點(diǎn)：(1)健全管理組織，責任到人；(2)嚴格人流、物流管理；(3)強化手術(shù)室的衛生清潔和消毒；(4)凈化設備工作程序管理等。
任何環(huán)節的錯誤都將破壞手術(shù)室整個(gè)無(wú)菌環(huán)境，其不但不會(huì )降低感染，而且會(huì )增加室內污染。從此角度講，管理要重于建設，沒(méi)有嚴格地管理，建設多么高標準的手術(shù)室都不會(huì )達到降低感染的效果。
除了限制性管理措施外，手術(shù)室的人性化設計(手術(shù)室色彩和燈光設計、環(huán)境背景音樂(lè )、病人關(guān)懷措施等)能夠活躍手術(shù)室氣氛，降低手術(shù)患者緊張的心理情緒，并使手術(shù)醫護人員在放松的環(huán)境中工作對提高手術(shù)工作效率也大有幫助。
?總之，手術(shù)室建設涉及眾多學(xué)科的發(fā)展，關(guān)系到醫院的方方面面。在我們決定建設高標準手術(shù)室時(shí)，首先要明確我們花錢(qián)要達到的目的。有了明確的目標，才能進(jìn)行方案設計、投資、監測和管理等方面的工作，使建設的高標準手術(shù)室真正為提高醫院醫療水平做貢獻。