【摘?要】修訂后的《綜合醫院建筑設計規范》即將以國家標準頒布，根據我國國情提出了一般手術(shù)部定義與手術(shù)環(huán)境控制措施，本文從一般手術(shù)室的定位與污染控制的思路出發(fā)，闡述了與一般手術(shù)部相適應的控制要求與空調系統。這將有利于降低一般手術(shù)部造價(jià)與運行費用，促進(jìn)我國手術(shù)室建設的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】?醫院建設，一般手術(shù)部，暖通空調，概念與實(shí)施

《綜合醫院建筑設計規范》作為部頒規范于1988年由建設部、衛生部頒布實(shí)施。近年來(lái)，隨著(zhù)我國醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫療技術(shù)的進(jìn)步，醫療裝備的現代化以及生物潔凈技術(shù)的提高，醫院建設領(lǐng)域發(fā)生很多新的變化，對醫院的建設提出更高的要求。根據建設部建標［2003］102號文“關(guān)于印發(fā)《二○○二至二○○三年度工程建設國家標準制訂、修訂計劃》的通知”的要求，由中國衛生經(jīng)濟學(xué)會(huì )醫療衛生建筑專(zhuān)業(yè)委員會(huì )作為主編單位，會(huì )同有關(guān)設計、研究、管理、使用單位共同對該規范進(jìn)行了修訂。經(jīng)過(guò)兩年多的努力，《綜合醫院建筑設計規范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)修訂后《規范》）作為國家標準及時(shí)完成了修訂即將頒布，其中提出了“一般手術(shù)部”的概念引起了人們普遍的關(guān)注，人們不禁要問(wèn)：

正值我國醫院建設高潮之際，為什么要提出一般手術(shù)部？一般手術(shù)部概念與潔凈手術(shù)部有何區別？

一般手術(shù)部有何特點(diǎn)以及應用范圍？

一般手術(shù)部又是如何實(shí)現的？

如果我們將沒(méi)有采用潔凈技術(shù)建造的手術(shù)室稱(chēng)為普通手術(shù)室，則在今天普通手術(shù)室在全國手術(shù)室的份額仍占大多數。目前普通手術(shù)室大多采用傳統的民用空調器（多為柜式空調器），沒(méi)有新風(fēng)供給，有的甚至可以稱(chēng)為簡(jiǎn)陋手術(shù)室。手術(shù)無(wú)菌環(huán)境主要靠大用量、頻繁消毒來(lái)控制。這些手術(shù)室分布在一些一級、二級醫院或經(jīng)濟欠發(fā)達地區的綜合醫院。這些手術(shù)室由于環(huán)境控制手段落后，術(shù)后感染率較高，盡管對環(huán)境采用大用量、頻繁消毒以及對患者使用大劑量抗生素雖可維持較低的術(shù)后感染，但對人與環(huán)境造成許多的負面影響不容忽視。由于沒(méi)有新風(fēng)供給，手術(shù)過(guò)程醫護人員出現頭昏，氣悶，甚至昏倒。因此必須對這些落后的普通手術(shù)室進(jìn)行改造。但怎樣改造或建造這些量大面廣的普通手術(shù)室一直是擺在我們面前的緊迫問(wèn)題。是否一定要參照潔凈手術(shù)室建設模式還是容許普通手術(shù)室長(cháng)期存在？對手術(shù)環(huán)境控制要求的提高以及費用壓力過(guò)大反映了我國目前大量存在的普通手術(shù)室改造或建設的兩難境地。這就會(huì )涉及到如何以較低造價(jià)、較小的運行費用去改造或建造這些手術(shù)室？如何既能保證手術(shù)環(huán)境控制又能減少環(huán)境消毒藥物的殘留量？對于普通手術(shù)室究竟應該采用哪些適度的技術(shù)措施？諸如此類(lèi)的問(wèn)題已經(jīng)擺到我們的議事日程上來(lái)了。為此修訂后《規范》作了原則性規定，本文對大家所關(guān)心的問(wèn)題給予解釋。

1．為什么要提出一般手術(shù)部？

原JGJ49-88《綜合醫院建筑設計規范》將手術(shù)室劃分為三類(lèi)，一般手術(shù)室、無(wú)菌手術(shù)室和潔凈手術(shù)室（層流手術(shù)室）。修訂后《規范》認為對于一級、二級醫院或經(jīng)濟欠發(fā)達地區的綜合醫院的手術(shù)對象大多是一些普通外科（除去一類(lèi)無(wú)菌手術(shù)）、婦產(chǎn)外科等手術(shù)，肛腸外科及污染類(lèi)等手術(shù)中的一般手術(shù)。這類(lèi)手術(shù)對室內的懸浮菌控制要求不高，或者說(shuō)懸浮菌對術(shù)后感染影響很小，特別是手術(shù)區外的懸浮菌影響則更小。為此提出以一般手術(shù)室為主配以必要的輔助房間形成一般手術(shù)部的概念。

最近歐洲起草的“醫院衛生指南（草案）”也指出臨床和微生物學(xué)研究認為：沒(méi)有證據表明室內手術(shù)臺附近或遠離工作區的房間的空氣能造成術(shù)后感染。要說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題首先從上個(gè)世紀60年代說(shuō)起。由于當時(shí)已經(jīng)完善解決了接觸感染，氣溶膠對術(shù)后感染率影響引起人們普遍重視?，F在的理論依據均建立在當時(shí)以下兩個(gè)十分重要的調研上：

1963年倫敦的公共衛生中心實(shí)驗室Noble的測定結果。結果表明：1）空氣中的微生物大多附著(zhù)在塵埃粒子上。2）空氣中與疾病有關(guān)的帶菌粒子直徑一般為4～20?μm。3）來(lái)自人體的微生物主要是附著(zhù)在12～15μm的塵埃粒子上。4）大多真菌以單個(gè)孢子的形式存在于空氣中。

1968年美國學(xué)者布魯爾和華萊士（Blower & Wallace）經(jīng)過(guò)大量調研以及后來(lái)美國帕克（Paker）的研究結果，均認為當空氣浮游菌量在7 0 0?～1800cfu/m3，則存在空氣傳播感染的危險性，若浮游菌量＜180?cfu/m3，氣溶膠感染的危險性相當小。

醫院的消毒工作是醫院預防醫院感染、防止傳染病傳播的重要手段。1978年我國衛生部參照世界衛生組織標準頒布了第一部直接涉及醫院消毒工作的衛生法規《消毒管理辦法》，1995年頒布了國家標準《醫院消毒衛生標準》（GB15982?－?1995），將醫院各科室分成三類(lèi)。這三類(lèi)環(huán)境的細菌總數標準分別如下表1。

可見(jiàn)《醫院消毒衛生標準》對普通手術(shù)室的要求并不很高，如何采用適度的技術(shù)手段控制手術(shù)環(huán)境以滿(mǎn)足≤200?cfu/m3?要求，又能減少室內環(huán)境消毒和患者抗生素用量？潔凈技術(shù)是一個(gè)很好的措施。同時(shí)我們也應該注意到近年來(lái)隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，醫院消毒方法逐漸豐富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上規范化、法制化的軌道，并得到進(jìn)一步完善。因此修訂后《規范》提出了一般手術(shù)部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手術(shù)室再也不能繼續存在下去，需要采用適度物理（凈化）與化學(xué)（消毒）手段去建立一個(gè)手術(shù)部去保證，以有限的資金改善我國醫院在用的普通手術(shù)室環(huán)境控制。

2．一般手術(shù)部概念與潔凈手術(shù)部有何區別？

潔凈手術(shù)室顧名思義要有空氣凈化措施以及有潔凈度級別要求，但控制主要目標是懸浮菌（或沉降菌）濃度。GB50333?－?2002《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》一再強調潔凈技術(shù)只是一種手段，手術(shù)室主要控制微生物濃度，鑒于我國國情才將潔凈度寫(xiě)入標準，主要針對設計與施工者，控制工程質(zhì)量，潔凈度指標僅作為驗收指標，強調靜態(tài)驗收指標，但不是運行或監控指標。同樣普通手術(shù)室也要求控制懸浮菌濃度，但室內環(huán)境要求相當于室內空氣品質(zhì)要求高的重診監護病房等場(chǎng)所，但無(wú)潔凈度級別要求。兩者只是對氣溶膠控制要求不同，但對接觸交叉感染有同樣控制要求，同樣要求符合《醫院消毒衛生標準》。盡管是一般手術(shù)室，但也是區域控制的理念。要求手術(shù)室平面尺寸不應小于4.80m?×?4.20m，并配全必備的輔助房間，形成一個(gè)手術(shù)區域。同樣遵循手術(shù)部平面組合的基本原則：功能流程合理、潔污流線(xiàn)分明并便于疏散，這樣有利于減少交叉感染。需要強調的是潔污分明不等于一定要求分成潔污兩個(gè)走廊，只要污物在室內打包，完全可以采用單走廊。修訂后《規范》將一般手術(shù)部定義為由一般手術(shù)室與相應輔助房間組成。由于潔凈手術(shù)部已有國家規范，可以將一般手術(shù)部看成潔凈手術(shù)部中的一個(gè)特定形式。兩者差別可參見(jiàn)表2。

3．一般手術(shù)部有何特點(diǎn)以及應用范圍？

《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》所規定的潔凈手術(shù)部是以Ⅰ級手術(shù)室和Ⅱ級手術(shù)室為中心配以相應輔助用房組成的。對于器官移植手術(shù)與深部手術(shù)的術(shù)后感染（包括空氣途徑）已是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，至少滿(mǎn)足手術(shù)環(huán)境≤?10?cfu/m3要求。單靠消毒已經(jīng)不能滿(mǎn)足要求了，即使手術(shù)環(huán)境一時(shí)滿(mǎn)足要求，也不可靠，也不能維持長(cháng)久。需要一個(gè)潔凈手術(shù)部去保證，需要綜合措施以形成一個(gè)保障體系。對于一個(gè)三級綜合醫院來(lái)說(shuō)，如有少量的Ⅳ級手術(shù)室可設置在潔凈手術(shù)部?jì)?，沒(méi)有必要再獨立形成一個(gè)區域，反而增加造價(jià)與運行費用，也增加管理上的麻煩。

對于原適用于Ⅳ級潔凈手術(shù)室的普通外科（除去一類(lèi)無(wú)菌手術(shù)）、婦產(chǎn)外科等手術(shù)，肛腸外科及污染類(lèi)等手術(shù)中一般手術(shù)，如果有條件可上潔凈手術(shù)部，沒(méi)有條件完全可以采用一般手術(shù)部?；蛘哒f(shuō)，這些手術(shù)正是一般手術(shù)部的應用范圍。其主要特點(diǎn)是從平面布局到系統配置采用一些經(jīng)濟有效的措施（包括空調系統與控制）去保證所需的手術(shù)環(huán)境，以降低控制術(shù)后感染。

這些醫院如果有大量的一般手術(shù)室，但也有少量的Ⅲ級潔凈手術(shù)室(www..com)，不必再獨立設置一個(gè)小型潔凈手術(shù)部，也可設置在一般手術(shù)部中。在一般手術(shù)部中形成無(wú)菌區。相對于沒(méi)有級別的一般手術(shù)室保持正壓并有控制措施。

如今手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，器械現代化，手術(shù)時(shí)間的縮短，另外手術(shù)微創(chuàng )技術(shù)的發(fā)展，切口創(chuàng )面縮小，氣溶膠對術(shù)后感染率影響減少。因此對于微創(chuàng )手術(shù)、門(mén)診手術(shù)等，也可采用一般手術(shù)部得到無(wú)菌保障。

可見(jiàn)一般手術(shù)部的概念的提出是減輕人們的醫療負擔，提高一般手術(shù)環(huán)境的控制能力，在保證醫療質(zhì)量同時(shí)最大限度地降低醫院凈化空調系統的初投資和運行維護費用的一個(gè)很重要的因素。

4?．一般手術(shù)部又是如何實(shí)現的？

修訂后《規范》對于一般手術(shù)室條文要求：“一般手術(shù)室應采用末端過(guò)濾器不低于高中效過(guò)濾器的空調系統或全新風(fēng)通風(fēng)系統。室內保持正壓，換氣次數不得低于6?次/h”。

以一般手術(shù)室為中心的一般手術(shù)部，哪怕是普通手術(shù)室進(jìn)行的有菌手術(shù)，不應等同于可以使用不經(jīng)無(wú)菌處理的器械與敷料，或可以送入不經(jīng)除菌的空氣（如直接使用普通空調器）。但是如果單從末端過(guò)濾器與換氣次數要求看，似乎實(shí)現一般手術(shù)部與高級舒適性空調沒(méi)有什么特別差異。如果從工業(yè)潔凈技術(shù)角度來(lái)分析，似乎難以理解一般手術(shù)室室內環(huán)境控制問(wèn)題。

要說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，首先要認識到控制術(shù)后感染思路不同，因為一般手術(shù)主要是控制接觸感染，或者說(shuō)氣溶膠對術(shù)后感染影響很小。對通風(fēng)空調系統只需適度凈化，即系統兩級過(guò)濾，末端設置高中效過(guò)濾器，并在手術(shù)室回風(fēng)口設置低阻中效過(guò)濾器，阻止微生物進(jìn)入系統。與舒適性空調不同，強調濕度上限（≤65％）控制。國內外大量實(shí)踐已證實(shí)適度凈化與消毒完全可以控制一般手術(shù)切口處微生物濃度，可有效降低此類(lèi)手術(shù)的術(shù)后感染。

但是同樣采用適度凈化與消毒措施，為什么有的手術(shù)會(huì )引起術(shù)后感染，有的為什么不會(huì )呢？說(shuō)明空調系統仍有可能出問(wèn)題。如上所述空氣中帶菌粒子直徑一般為4～20μm，為安全起見(jiàn)在工程上我們可將帶菌粒子直徑認為不小于1μm，對于這樣粒徑的塵埃理應可以用高中效過(guò)濾除去。過(guò)去工程標準認為采用亞高效過(guò)濾器已足夠安全了，但是為什么近年來(lái)國內外標準均推薦采用高效過(guò)濾器？這是因為對于生物污染的因子危害是不存在最小的控制粒徑的。普通空調系統中確實(shí)存在微生物定植、繁殖與傳播這一關(guān)系鏈，如空調箱和管道內表面、冷卻去濕盤(pán)管、冷凝水盤(pán)與排水水封、加濕器及其存水容器、空氣過(guò)

濾器表面等地方均有可能促成致病菌的不斷定植和繁殖，所引發(fā)的二次污染，是誘發(fā)術(shù)后感染的一大隱患。這就是說(shuō)即使對于一般手術(shù)部也應注意空調系統的污染。如今我們已有成熟的控制措施與合格醫用空調機組，完全可以控制二次生物污染因子產(chǎn)生。換句話(huà)說(shuō)一般手術(shù)部的末端過(guò)濾器與換氣次數要求是建立在良好的通風(fēng)空調系統上。

一般手術(shù)部由于系統簡(jiǎn)單、送風(fēng)量小，不需要送風(fēng)天花，一般手術(shù)部可以不需要技術(shù)夾層，也確實(shí)沒(méi)有必要遵循潔凈手術(shù)部建設要求，大大降低了造價(jià)。但是同樣應該強調手術(shù)室細菌控制的綜合措施，減少感染風(fēng)險。雖然不強調凈化級別，但是同樣有無(wú)菌要求。只是控制措施更強調采用經(jīng)濟有效的方法，系統設置的高中效過(guò)濾器推薦其1μm計數效率≥90％，在設計中也要考慮維持正壓（要求新風(fēng)進(jìn)入），但不要求控制（與空調房間要求類(lèi)似）。只要室外氣候合適，容許全新風(fēng)通風(fēng)，最小換氣次數為6次/h。如有條件宜推薦新風(fēng)獨立處理。如要進(jìn)行空調的話(huà)，則需根據室內負荷確定送風(fēng)量。送風(fēng)量可能要高于6次/h換氣。新風(fēng)量按設計設定的手術(shù)人員數量（一般按6?人考慮）確定?？照{的新風(fēng)比會(huì )較大，一般普通空調器無(wú)法勝任，這需要我們開(kāi)發(fā)專(zhuān)用通風(fēng)空調器或在系統上做工作。當然規范規定的以上要求是最低標準，設計人員可根據具體要求適度提高。

5．結語(yǔ)

目前我國的省級的三甲醫院改造已經(jīng)基本完成，今后將面對大量地市級與區縣級醫院的普通手術(shù)室建設與改造。為避免仿照潔凈手術(shù)部模式或盲目采用高級別凈化空調系統而造成過(guò)高投資與運行費用，或者由于經(jīng)濟的原因而直接采用普通空調，致使手術(shù)環(huán)境控制指標達不到要求，術(shù)后感染增長(cháng)。修訂后《規范》提出了一般手術(shù)部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手術(shù)室再也不能繼續存在下去，并強調必須改變我們原有的設計理念和污染控制思路，實(shí)施經(jīng)濟有效的技術(shù)措施，簡(jiǎn)化建筑布局，合理選擇與配置空調系統。以降低一般手術(shù)部造價(jià)和運行費用。這對設計院、工程公司提出新的挑戰，也為他們提供一個(gè)新的發(fā)展機遇與空間。為此希望設計院與工程公司盡早、盡快研究一般手術(shù)部配置與空調系統是十分必要，以促進(jìn)我國手術(shù)室建設的健康發(fā)展。